ASUHAN KEPERAWATAN KEDARURATAN PADA PASIEN GIGITAN ULAR

A. KONSEP PENYAKIT

1. Pengertian 

• Gigitan ular adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh gigitan ular berbisa. Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama neurologik, kardiovaskuler dan pernapasan. (Suzana Smaltzer dan Brenda G. Bare, 2001 : 2490). 
• Jejas Gigit (Bite Mark) dapat berupa luka lecet tekan berbentuk garis lengkung terputus-putus hematoma atau luka robek dengan tepi rata, luka gigitan umumnya masih baik strukturnya sampai 3 jam paska trauma, setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit (Mansjoer, 2000). 
• Vulnus Morsum merupakan luka yang tercabik-cabik, yang dapat berupa memar, yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia (Morison J, 2003).

2. Klasifikasi Gigitan Ular

Gigitan Ular berbisa dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Famili Elipadae, terdiri dari :

• Najabungarus (king cobra), berwarna coklat hijau dan terdapat di Sumatra dan Jawa
• Najatripudrat Sputatrix (cobra hitam, ular sendok) panjangnya sekitar 1,5 meter terdapat di Sumatra dan Jawa.
• Najabungarus Candida (ular sendok berkaca mata) sangat berbahaya dan terdapat di India.

b. Famili Viperidae, terdiri dari :

• Ancistrodon Rodostom (ular tanah)
• Lacheis Graninius (ular hijau pohon)
• Micrurus Fulvius (ular batu koral)

c. Famili Hidropidae meupakan ular laut yang mempunyai ekor pipeh seperti dayung biasanya berkepala kecil.

     Adapun terdapat macam-macam gigi ular berbisa, diantaranya:

a. Aglypha adalah ular yang mempunyai gigi bisa. Contoh ular pyton dan ular sawah

b. Phistoglypha adalah ular yang mempunyai gigi bisa dibelakang. Contoh ular cincin mas, ular pucuk atau ular daun.

c. Protheroglipha adalah ular yang mempunyai gigi bisa didepan yang efektif utuk menyalurkan bisa. Contoh Elapidae dan Hidropidae.

     Gigitan ular dapat diklasifikasikan beberapa derajat, antara lain :

a. Derajat 0

Dengan tanda-tanda tidak keracunan, hanya ada bekas taring dan gigitan ular, nyeri minimal dan terdapat edema dan eritema kurang dari 1 inci dalam 12 jam, pada umunya gejala sistemik yang lain tidak ada.

b. Derajat I

Terjadi keracunan menimal, terdapat bekas taring dan gigitan, terasa sangat nyeri dan edema serta eritema seluas 1- inci dalam 12 jam, tidak ada gejala sistemik.

c. Derajat II

Terjadi keracunan tingkat sedang terdapat bekas taring dan gigitan, terdapat sangat nyeri dan edema serta eritema yang terjadi meluas antara 6-12 inci dalam 12 jam. Kadang-kadang dijumpai gejala sistemik seperti mual, gejala neurotoksi, syok, pembesaran kelenjar getah bening regional.

d. Derajat III

Terdapat gejala keracunan yang hebat, bekas taring dan gigitan, terasa sangat nyeri, edema dan eritema yang terjadi luasnya lebih dari 12 inci dalam 12 jam. Juga terdapat gejala sistemik seperti hipotensi, petekhiae, dan ekimosis serta syok.

e. Derajat IV

Gejala keracunan sangat berat, terdapat bekas taring dan gigitan yang multiple, terdapat edema dan local pada bagian distal ekstremitas dan gejala sistemik berupa gagal ginjal, koma sputum berdarah.

 

3. Anatomi dan Fisiologi Kulit

           Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg, Luasnya sekitar 1,5 – 1,9 m2. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu.

           Kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat.

 

ANATOMI KULIT

 

a. Epidermis

          Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) :

1) Stratum Korneum, Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.

2) Stratum Lusidum, Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.

3) Stratum Granulosum, Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel Langerhans.

4) Stratum Spinosum, Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel Langerhans.

5) Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit.

Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans).

b. Dermis

           Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai True Skin. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis.Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan :

1) Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.

2) Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.

Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput. Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis.

 Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi.

c. Subkutis

           Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.

 

FISIOLOGI KULIT

         Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme. Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas. Kulit memiliki banyak fungsi, yang berguna dalam menjaga homeostasis tubuh. Fungsi-fungsi tersebut dapat dibedakan menjadi fungsi proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), dan pembentukan vitamin D. (Djuanda, Adhi, dkk. 2007).

 

4. Etiologi

         Karena gigitan ular yang berbisa, terdapat 3 famili ular yang berbisa yaitu : Elipidae, Viperidae dan Hidrophidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan lokal seperti edema dan perdarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap dilokasi pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elipidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam. Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada 2 macam :

a. Bisa Ular Yang Bersifat Racun Terhadap Darah (Hematoxic)

Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah merah), sehingga sel darah merah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lendir) pada mulut, hidung, tenggorokan dan lain-lain.

b. Bisa Ular Yang Bersifat Saraf (Neurotoxic)

Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (Nekrotis). Penyebaran peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limpa.

c. Bisa Ular Yang Bersifat Myotoksin

Mengakibatkan rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan maemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot.

d. Bisa Ular Yang Bersifat

Kardiotoksin Merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung.

e. Bisa Ular Yang Bersifat Cytotoksin

Dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler. f. Bisa Ular Yang Bersifat Cytolitik

Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat gigitan.

g. Enzim-Enzim

Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa.

 

5. Manifestasi Klinik

         Secara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua gigitan ular. Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit kegelapan karena darah yang terperangkap di jaringan bawah kulit). Sedangkan gejala sistemik : hipotensi, otot melemah, berkeringat, mengigil, mual, hipersalivasi (ludah bertambah banyak), muntah, nyeri kepala, pandangan kabur. Sindrom kompartemen merupakan salah satu gejala khusus gigitan ular berbisa yaitu terjadi oedem (pembengkakan) pada tungkai ditandai dengan 5P: pain (nyeri), pallor (muka pucat), paresthesia (mati rasa), paralysis (kelumpuhan otot), pulselesness (denyutan). Tanda dan gejala khusus pada gigitan family ular :

a. Gigitan Elapidae Misal: ular kobra, ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang, ular cabai, coral snakes, mambas, kraits), cirinya:

1) Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut.

2) Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit yang rusak

3) 15 menit setelah digigit ular muncul gejala sistemik. 10 jam muncul paralisis urat-urat di wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar bicara, susah menelan, otot lemas, kelopak mata menurun, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur, mati rasa di sekitar mulut dan kematian dapat terjadi dalam 24 jam.

b. Gigitan Viperidae/Crotalidae Misal pada ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya:

1) Gejala lokal timbul dalam 15 menit, atau setelah beberapa jam berupa bengkak di dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota badan.

2) Gejala sistemik muncul setelah 50 menit atau setelah beberapa jam.

3) Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.

c. Gigitan Hydropiidae Misalnya, ular laut, cirinya:

1) Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.

2) Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh, dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobulinuria yang ditandai dengan urin warna coklat gelap (ini penting untuk diagnosis), ginjal rusak, henti jantung.

d. Gigitan Crotalidae Misalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya:

1) Gejala lokal ditemukan tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis, nyeri di daerah gigitan, semua ini indikasi perlunya pemberian polivalen crotalidae antivenin.

2) Anemia, hipotensi, trombositopeni.

        Tanda dan gejala lain gigitan ular berbisa dapat dibagi ke dalam beberapa kategori:

1) Efek lokal, digigit oleh beberapa ular viper atau beberapa kobra menimbulkan rasa sakit dan perlunakan di daerah gigitan. Luka dapat membengkak hebat dan dapat berdarah dan melepuh. Beberapa bisa ular kobra juga dapat mematikan jaringan sekitar sisi gigitan luka.

2) Perdarahan, gigitan oleh famili viperidae atau beberapa elapid Australia dapat menyebabkan perdarahan organ internal, seperti otak atau organ-organ abdomen. Korban dapat berdarah dari luka gigitan atau berdarah spontan dari mulut atau luka yang lama. Perdarahan yang tak terkontrol dapat menyebabkan syok atau bahkan kematian.

3) Efek sistem saraf, bisa ular elapid dan ular laut dapat berefek langsung pada sistem saraf. Bisa ular kobra dan mamba dapat beraksi terutama secara cepat menghentikan otot-otot pernafasan, berakibat kematian sebelum mendapat perawatan. Awalnya, korban dapat menderita masalah visual, kesulitan bicara dan bernafas, dan kesemutan.

4) Kematian otot, bisa dari russell’s viper (Daboia russelli), ular laut, dan beberapa elapid Australia dapat secara langsung menyebabkan kematian otot di beberapa area tubuh. Debris dari sel otot yang mati dapat menyumbat ginjal, yang mencoba menyaring protein. Hal ini dapat menyebabkan gagal ginjal.

5) Mata, semburan bisa ular kobra dan ringhal dapat secara tepat mengenai mata korban, menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan kebutaan sementara pada mata.

 

6. Patofisiologi

            Bisa ular diproduksi dan disimpan pada sepasang kelenjar di bawah mata. Bisa ular dikeluarkan dari lubang pada gigi-gigi taring yang terdapat di rahang atas. Gigi taring ular dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake (ular derik) yang besar. Dosis bisa setiap gigitan tergantung pada waktu yang berlalu sejak gigitan terakhir, derajat ancaman yang dirasakan ular, dan ukuran mangsa. Lubang hidung ular merespon panas yang dikeluarkan mangsa, yang memungkinkan ular untuk mengubah-ubah jumlah bisa yang akan dikeluarkan. Semua metode injeksi venom ke dalam korban (envenomasi) adalah untuk mengimobilisasi secara cepat dan mulai mencernanya. Sebagian besar bisa terdiri dari air. Protein enzimatik pada bisa menginformasikan kekuatan destruktifnya. Bisa ular terdiri dari bermacam polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Mangsa gigitan ular jenis Elapidae, biasanya akan mengalami pendarahan kesan daripada luka yang berlaku pada saluran darah dan pencairan darah merah yang mana darah sukar untuk membeku. Pendarahan akan merebak sertamerta dan biasanya akan berterusan selama beberapa hari. Pendarahan pada gusi, muntah darah, ludah atau batuk berdarah dan air kencing berdarah adalah kesan nyata bagi keracunan bisa ular jenis Elapidae. Walaupun tragedi kematian adalah jarang, kehilangan darah yang banyak akan mengancam nyawa mangsa. Bila tidak mendapat anti venom akan terjadi kelemahan anggota tubuh dan paralisis pernafasan. Biasaya full paralysis akan memakan waktu lebih kurang 12 jam, pada beberapa kasus biasanya menjadi lebih cepat, 3 jam setelah gigitan. Beberapa Spesies ular dapat menyebabkan terjadinya koagulopathy. Tanda - tanda klinis yang dapat ditemui adalah keluarnya darah terus menerus dari tempat gigitan, venipunctur dari gusi, dan bila berkembang akan menimbulkan hematuria, haematomisis, melena dan batuk darah.

 

7. Pathway

8. Komplikasi

    a. Syok Hipovolemik

    b. Edema paru

    c. Kematian

   d. Gagal napas

 

9. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan yang diperlukan adalah pemeriksaan Darah lengkap meliputi leukosit, trombosit, Hemoglobin, hematokrit dan hitung jenis leukosit. Faal Hemostasis (Prothrombin time, Activated Partial Thromboplastin time, International Normalized Ratio), Cross Match, Serum elektrolit, Faal ginjal (BUN, Kreatinin), Urinalisis untuk melihat myoglobinuria, dan Anlisis Gas darah.

 

b. Pemeriksaan Penunjang lainnya :

1) Radiografi thoraks untuk melihat apakah ada edema pulmoner

2) Radiografi untuk mencari taring tulang yang teringal.

 

10. Penatalaksanaan

a. Prinsip Pengganan Pada Korban Gigitan Ular

1) Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular.

2) Menetralkan bisa.

3) Mengobati komplikasi.

(Masmamad. 2009. Penatalaksanaan Gigitan Ular).

 

b. Pertolongan pertama, pastikan dan sekitar aman dan ular telah pergi secara pertolongan medis jangan tinggalkan korban selanjutnya lakukan prinsip RIGT yaitu:

R (Reassure) : yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istrihatkan korban, kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat menyebar ke tubuh. Terkadang pasien pingsan/ panik karena kaget.

I (Immobilisation) : jangan menggerakan korban, untuk tidak berjalan atau lari. Jika dalam waktu 30 menit pertolongan medis tidak dating, lakukan tehnik balut tekan (pressure immobilisation) pada daerah sekitar gigitan (tanggan atau kaki) lihat prossure immobilisation (balut tekan).

G (Get) : bawah korban kerumah sakit sesegera dan seaman mungkin.

T (Tell to Doctor) : informasikan ke dokter tanda dan gejala yang muncul pada korban.

 

c. Prosedur Pressure Immobilization (balut tekan):

1) Balut tekan pada kaki:

     a) Istirahatkan (immobilisasikan) Korban.

     b) Keringkan sekitar luka gigitan.

     c) Gunakan pembalut elastis.

    d) Jaga luka lebih rendah dari jantung.

    e) Sesegera mungkin, lakukan pembalutan dari bawah pangkal jari kaki naik ke atas.

    f) Biarkan jari kaki jangan dibalut.

   g) Jangan melepas celana atau baju korban.

   h) Balut dengan cara melingkar cukup kencang namun jangan sampai menghambat aliran darah (dapat dilihat dengan warna jari kaki yang tetap pink).

   i) Beri papan/pengalas keras sepanjang kaki.

2) Balut tekan pada tangan:

    a) Balut dari telapak tangan naik keatas. ( jari tangan tidak dibalut)

   b) Balut siku & lengan dengan posisi ditekuk 90 derajat.

   c) Lanjutkan balutan ke lengan sampai pangkal lengan.

   d) Pasang papan sebagai fiksasi.

   e) Gunakan mitela untuk menggendong tangan.

(Foruniverse, Nursing. 2010.

Pertolongan Pertama Pada Gigitan Ular, (Online), http://nursing foruniverse. blogspot. Com/2010/01/pertolongan-pertama-pada-gigitan-ular_18.html, diakses 17 Juli 2011).

 

d. Penatalaksanaan Selanjutnya :

1) Insisi luka pada 1 jam pertama setelah digigit akan mengurangi toksin 50%.

2) IVFD RL 16-20 tpm.

3) Penisillin Prokain (PP) 1 juta unit pagi dan sore.

4) ATS profilaksis 1500 iu.

5) SABU 2 flacon dalam NaCl 0,9 % diberikan per drip dalam waktu 30-40 menit.

6) Heparin 20.000 unit/ 24 jam.

7) Monitor diathese hemorhagi setelah 2 jam, bila tidak membaik, tambah 2 flacon SABU lagi. SABU maksimal diberikan 300 cc (1 flacon = 10 cc).

8) Bila ada tanda-tanda laryngospasme, bronchospasme, urtikaria atau hipotensi berikan adrenalin 0,5 mg IM, hydrocortisone 100 mg IV.

9) Kalau perlu dilakukan hemodialise.

10) Bila diathese hemorhagi membaik, transfusi komponen

11) Observasi pasien minimal 1 x 24 jam. Catatan: Jika terjadi syok anafilatik karena SABU, SABU harus dimasukkan secara cepat sambil diberi adrenalin.

 

e. Pemberian SABU (Serum Anti Bisa Ular)

Table 2.2 Pemberian SABU sesuai derajat parrish Derajat Parrish Pemberian ABU 0-1 Tidak perlu 2 5-20 cc (1-2 ampul), 3-4 40-100 (4-10 ampul)

Table 2.3 Klasifikasi derajat parrish Derajat Parrish Ciri 0

1. Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam pasca gigitan. 2. Pembengkakan minimal, diameter 1 cm I 1. Bekas gigitan 2 taring 2. Bengkak dengan diameter 1-5 cm. 3. Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam II 1. Sama dengan derajat 2. Petechie, echimosis 3. Nyeri hebat dalam 12 jam III 1. Sama dengan derajat I dan II 2. Syok dan distress napas, echimosis seluruh tubuh IV Sangat cepat memburuk. (Masmamad. 2009. Penatalaksanaan Gigitan Ular).

 

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN KEDARURATAN

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas Klien

Keseluruhan identitas pasien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, agama, suku, diagnosa, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, nomor medical record, dan lain-lain. b. Identitas Penanggun Jawab

Keleseluruhan identitas penanggun jawab meliputi : nama, umur, pekerjaan, dan hubungan dengan pasien.

c. Keluhan Utama Adanya mual, muntah, nyeri, merah dan oedem pada daerah gigitan, nyeri diserta demam, gatal-gatal, sesak nafas.

d. Riwayat Penyakit Sekarang Bagian ekstremitas digigit ular terasa panas disertai sesak nafas. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik bagian ekstremitas klien ditemukan bekas gigitan luka yang sudah membengkak, dimana pembengkakan tersebut sudah mengalami perubahan warna.

e. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya, dan tidak ada riwayat pemakaian obat-obatan.

f. Riwayat Penyakit Keluarga Ditanyakan adanya keluarga yang menderita penyakit yang sama. g. Riwayat Psiko, Sosio, Spiritual Adanya kecemasan dengan kondisinya sekarang, memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya dan kooperatif pada tindakan yang diberikan oleh dokter dan perawat, bagaimana kegiatan spiritual.

 

PRIMARY SURVEY

a. Airway 

Jalan nafas bersih 

Tidak ada sumbatan jalan nafas 

Tidak ada sputum 

Tidak ada darah

b. Breathing 

Peningkatan frekuensi pernafasan 

Napas dangkal 

Distress pernapasan 

Kelemahan otot pernafasan 

Kesulitan bernafas : sianosis 

Penggunaan otot bantu pernafasan

c. Circulation 

Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takicardia 

Pendarahan di ekstremitas kiri karena gigitan ular 

Akral dingin 

Sakit kepala 

Pingsan 

Berkeringat banyak 

Pusing, mata berkunang-kunang 

CRT > 3 detik 

Sianosis 

Bunyi jantung : normal S1 dan S2, HR menurun.

d. Disability 

Dapat terjadi penurunan kesadaran (E4V4M5) 

Kesadaran : somnolen 

Pupil : isokor (2mm)

e. Exposure 

Tidak ada perdarahan pada luka gigitan ular, adanya edema pada luka, memar.

 

SECONDARY SURVEY

Pemeriksaan Fisik

b. Keadaan Umum

Kesadaran : somnolen, GCS : 13 TTV = TD : Normal / Hipertensi (n: 120/80 mmHg); Suhu : 36,0oC - 37,0oC; Nadi : 60-100 x/mnt; RR : Normal/ meningkat (n : 16-20 x/mnt).

c. Keadaan Khusus

1. Kepala

Bentuk kepala : Mesochepal

Rambut : bersih

Warna rambut : Hitam tidak beruban

Kebersihan : Bersih

2. Mata Letak : Simestris

Konjungtiva : Normal

Sklera : Normal

Oedema : Ada

Jarak pandang : berkunang – kunang

3. Hidung

Bentuk : Simestris

Secret : Tidak ada

Penciuman : Normal

Kebersihan : Bersih

4. Telinga

Letak : Simestris

Pendengaran : Normal

Kebersihan : bersih

5. Mulut dan gigi

Mukosa : Lembab

Bibir : Normal

Caries : Tidak ada gigi

Lidah : Bersih

6. Leher

Refleks telan : Normal

Tiroid : tidak ada pembekakan

7. Dada :

• Paru-paru :

Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak ada jejas

Palpasi : vocal fremitus teraba kanan kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : vesikuler

• Jantung :

Inspeksi : ictus kordis tidak tampak

Palpasi : teraba ictus kordis di SIC V dan VI

Perkusi : Pekak

Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2

8. Abdomen :

Bentuk : Simestris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan hepar, gastic dan pembesaran

Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/menit

Perkusi : Tympani

9. Genital

Jenis kelamin : Normal, tidak ada kelainan

Kateter : tidak ada

10. Ekstremitas

Atas : Terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan dextra, tidak ada edema

Bawah : Akral dingin, bengkak pada luka gigitan, kekakuan otot kaki dextra, nyeri pada luka.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin

b. Nyeri berhubungan dengan proses toksikasi/ terputusnya kontuinitas jaringan kulit

c. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perawatan dirumah sakit/ prosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian.

d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh

e. Hipertemia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme, efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperature, proses infeksi.  

 

3. Intervensi Keperawatan

Dx.1. Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah diberikan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan pola nafas efektif kembali. Dengan kriteria hasil : 

• Frekuensi pernafasan 16-24 x/menit 
• Bernafas mudah 
• Tidak di dapatkan penggunaan otot-otot tambahan 
• Bersuara secara adekuat

INTERVENSI

a. Buka jalan nafas dengan gunakan head tilt dan chin lift

R/ Untuk memeriksa jalan nafas dan pernafasan

b. Atur posisi semi fowler

R/  Posisi semi fowler meningkatkan ekspansi paru

c. Berikan pelembab udara kassa basah NaCL lembab

R/ Untuk memberikan rasa nyaman

d. Auskultasi bunyi nafas

R/ Indikasi dasar adanya ganggua saluran pernafasan

e. Kolaborasi pemberian oksigen

R/Untuk membantu dalam memenuhi keb O2

 

Dx.2. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan gangguan nyaman nyeri klien teratasi Dengan kriteria hasil : 

Klien melaporkan tidak nyeri lagi 

Ekspresi wajah tidak meringis

 

INTERVENSI

a. Kaji tanda-tanda vital.

R/ Mengetahui keadaan umum klien, untuk menentukan intervensi selanjutnya

b. Kaji skala nyeri dengan PQRST P : Nyeri Q : Terus-menerus R : Seluruh Persendian. S : 5 T : Saat Beraktivitas

R/  Mengetahui karakteristik nyeri sehingga memudahkan dalam menentukan tindakan selanjutnya

c. Atur posisi senyaman mungkin

R/ Posisi yang nyaman membantu mengurangi rasa nyeri yang muncul

d. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

R/ Dengan teknik menarik nafas dalam dan mengeluarkan serta mengajak klien untuk berbincang membantu mengalihkan stimulus nyeri yang dirasakan.

e. Ciptakan lingkungan yang tenang dan anjurkan klien beristirahat yang cukup

R/Lingkungan yang tenang dapat membuat klien beristirahat yang cukup sehingga mengurangi intensitas nyeri

f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik

R/ Membantu mengurangi rasa nyeri dengan menekan pusat nyeri.

 

Dx.3. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan pola ansietas hilang dg KH : 

• Menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara yang sehat, 
• Mengatakan ansietas hilang/ berkurang 
• TTV dalam rentang normal : TD : 80-120mmhg, RR : 16-20x/menit 
• Tidak mengalami gangguan tidur

 

INTERVENSI  

a. Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur perawatan

b. Tunjukkan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila prosedur bebas dari nyeri

c. Kaji status mental, termasuk suasana hati/afek

d. Dorong pasien untuk bicara tentang luka setiap hari

e. Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk bertanya dan berikan jawaban terbuka/jujur

 RASIONAL

a. Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas, memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerja sama.

b. Membantu pasien/orang terdekat untuk mengetahui bahwa dukungan tersedia dan bahwa pembrian asuhan tertarik pada orang tersebut tidak hanya merawat luka

c. Pada awal, pasien dapat menggunakan penyangkalan dan represi untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan. Beberapa pasien menunjukkan tenang dan status mental waspada, menunjukkan disosiasi kenyataan, yang juga merupakan mekanisme perlindungan

d. Pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus menerus untuk membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan

e. Pernyataan kompensasi menunjukkan realitas situasi yang dapat membantu pasien/orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi

 

Dx.4. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi. Dengan kriteri hasil : 

• Menghindari paparan yang bisa mengancam kesehatan 
• Leukosit dalam batas normal (5.000-10.000) 
• Memperoleh immunisasi yang sesuai 
• Mengenali perubahan status kesehatan

 

INTERVENSI

a. Lakukan pengikatan pada daerah atas luka 15-30 cm dari luka gigitan

b. Pertahankan tehnik isolasi

c. Cuci tangan sebelum atau setelah melakukan tindakan

d. Pertahankan tehnik aseptik

e. Kolaborasi pemberian anti bisa ular

f. Kolaborasi pemberian antibiotic, obat SABU

RASIONAL

a. Mencegah bisa racun ular tersebar keseluruh tubuh

b. Agar pasien tidak terkena infeksi dari luar

c. Agar tindakan yang diberikan perawat kepasien selalu dalam keadaan steril

d. Mencegah kontaminasi kuman pada pasien

e. Mencegah terjadinya infeksi

f. Untuk membantu proses penyembuhan pasien, dan pertahanan pasien dari kuman yang lain

 

Dx.5. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan suhu tubuh kembali normal dg KH :

• Suhu normal : 36,0-37,0ºC Nadi normal : 60-100x/m, TD normal : TD : 120/80 mmhg
• Tidak ada perubahan warna kulit
• Tidak ada pusing

 

INTERVENSI

a. Kaji saat timbulnya demam

b. Observasi tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan)

c. Pantau suhu lingkungan, batasi linen tempat tidur

d. Berikan kompres hangat

e. Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program/ indikasi dokter

 RASIONAL

a. Untuk mengindentifikasi pola demam pasien

b. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien

c. Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.

d. Dengan vasodilatasi dapat meningkatkan penguapan dan mempercepat penurunan suhu badan

e. Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi

 

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth, (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8. Volume 1. Jakarta : ECG.

Corwin. J. Elizabeth, (2001). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Doengos. Marylinn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

Tim Training dan Tim Pengkaji Medis Internasional SOS. (2008). PPGD (Pertolongan Pertama Gawat Darurat) Level 2. Internasional SOS training department : Jakarta.

EgMansjoer. Arif. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta : EGC.